Síðbúnar afleiðingar krabbameinsmeðferðarinnar í börnum og unglingum by Styrktarfélag krabbameinssjúkra barna

Bæklingur Barncancerfonden um síðbúnar afleiðingar krabbameins og meðferðar

SÍÐBÚNAR AFLEIÐINGAR KRABBAMEINSMEÐFERÐAR Í BÖRNUM OG UNGLINGUM

Teikningar: Maria Thånell

Þýðing: Axel Benediktsson og Benedikt Axelsson. Yfirlestur og staðfæring: Ólafur Gísli Jónsson

Prentun: Ísafoldarprentsmiðja - Umhverfisvottun 141 825

EFNISYFIRLIT Inngangur

Síðbúnar afleiðingar krabbameins í æsku og meðferðar

Síðbúnar afleiðingar á mismunandi líffærakerfi

Áhrif á innkirtla

Áhrif á frjósemi

Áhrif á námsgetu, sjón og heyrn

Áhrif á vöðva, bein og liði

Áhrif á æðar og hjarta

Áhrif á nýru

Áhrif á tennur og munnvatnskirtla

Hætta á krabbameini síðar á ævinni

Sálfélagsleg áhrif

Framtíðarverkefni

INN GANGUR Nú á tímum læknast 75-80% barna og unglinga sem fá krabbamein og er það að þakka framförum í nútímalækningum. Af þessum sökum fjölgar stöðugt í hópi ungmenna sem fengið hafa krabbamein á barnsaldri. Tilgangurinn með þessum bæklingi er að auka skilning og þekkingu fólks á síðbúnum afleiðingum sem geta verið fylgifiskar krabbameins og meðferðar við því. Vitað er að 2/3 af sjúklingunum fá einhverjar síðbúnar afleiðingar og í helmingi þeirra eru þær varanlegar. Árið 2006 var áætlað að 1 af hverjum 700 einstaklingum á aldrinum 25 – 35 ára hefðu fengið krabbamein í æsku. Ár hvert fá 10 - 12 börn á Íslandi krabbamein. Þriðjungur þessara barna fær hvítblæði eða krabbamein í blóðið, tæplega þriðjungur heilaæxli og rúmlega þriðjungur fær annars konar æxli. Eitt af helstu viðfangsefnum krabbameinslækna nú er að auka hlutfall þeirra sem læknast og lágmarka síðbúnar afleiðingar. Í áranna rás hefur meðferðin þróast en felst sem fyrr í skurðaðgerðum, geisla- og lyfjameðferð. Oftast eru notaðar alþjóðlegar meðferðaráætlanir sem þýðir að meðferðin er áþekk, óháð því í hvaða landi barnið á heima. Meðferðin hefur bæði áhrif á illkynja og heilbrigðar frumur og þess vegna er hætta á síðbúnum afleiðingum. Sumar afleiðingarnar eru tímabundnar en aðrar varanlegar. Eftir því sem lengra líður frá því að meðferð lýkur snýst eftirlit smám saman minna um sjúkdóminn en meira um það að finna og meðhöndla hugsanlegar síðbúnar afleiðingar meðferðar.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

SÍ Ð BÚ N A R A F L EI Ð IN G A R K R A B BA M EIN S Í Æ SKU O G M E Ð F E R ÐA R

Þegar talað er um síðbúnar afleiðingar er átt við þær aukaverkanir sjúkdóms eða meðferðar sem eru viðvarandi. Yfirleitt koma þessar afleiðingar í ljós þegar nokkur tími er liðinn frá því að meðferð lýkur. Því má segja að síðbúnar afleiðingar séu sá fylgifiskur lækningar við krabbameini sem sjúklingurinn verður að sætta sig við hvort sem honum líkar betur eða verr. Síðbúnar afleiðingar geta hvort heldur sem er komið fram á meðferðartímanum eða seinna, jafnvel ekki fyrr en á fullorðinsárum. Þegar árangur krabbameinsmeðferðar í börnum fór að batna verulega á árunum 1970-1990 fóru síðbúnar afleiðingar meðferðar að koma æ betur í ljós. Sumar þeirra eru alvarlegar en aðrar minniháttar eða eingöngu af útlitslegum toga. Núna læknast meira en 75% barna, sem fá krabbamein. Líkurnar á að fá bót meina sinna fara mjög mikið eftir tegund og eðli sjúkdómsins. Bættan árangur í krabbameinslækningum má meðal annars þakka öflugri meðferð en áður og því að reynt er af fremsta megni að hafa hana einstaklingsbundna. Meðferð við krabbameini felst í flestum tilfellum í því að koma í veg fyrir óeðlilega frumuskiptingu og óeðlilegan frumuvöxt. Meginmunurinn á börnum og fullorðnum er sá að frumur skipta sér mun örar í börnum. Það er því meiri hætta á að vefir þeirra skaðist. Oftast nær lifa börn, sem læknast, mun lengur en fullorðnir. Síðbúnar afleiðingar koma af þessum sökum oftar fram í börnum en gamalmennum og börnin verða að búa við þær lengur en hinir fullorðnu. Árið 2006 hafði næstum 1 af hverjum 700 einstaklingum á aldrinum 25 til 35 ára verið með krabbamein í æsku og fer þessi

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

fjöldi vaxandi eftir því sem tímar líða. Síðbúnar afleiðingar fá þeir einir sem læknast. Það er því mikilvægt að reyna að haga meðferðinni þannig að lækning fáist með eins lítilli hættu á síðbúnum afleiðingum og kostur er. Í framtíðinni þarf að leggja á það áherslu að eftirlit, meðferð og stuðningur við börn, sem læknast af krabbameini, verði aukin og bætt.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

SÍ Ð BÚ N A R A F L EI Ð IN G A R Á MISM U N A N D I LÍ F FÆ R A K E R FI

Hægt er að skipta síðbúnum afleiðingum í meginatriðum í eftirfarandi flokka: • Áhrif á innkirtla / hormónakerfi • Áhrif á eggjastokka, eistu og frjósemi • Áhrif á nám, heyrn og sjón • Áhrif á vöðva, bein og liði • Áhrif á hjarta og æðar • Áhrif á nýru • Áhrif á tennur og munnvatnskirtla • Hætta á krabbameini síðar á ævinni • Félagsleg áhrif • Taugasálfræðileg áhrif (um þau er fjallað í bæklingi um sálfélagslegar afleiðingar barna með krabbamein í heila eða nálægum líffærum) Á H RI F Á IN N KIR T L A

Innkirtlakerfið vinnur með taugakerfinu við að samhæfa störf allra annarra líffærakerfa líkamans. Það hefur áhrif á efnaskiptin, stýrir vexti og þroska og stjórnar æxlunarferlum. Afurðir innkirtla nefnast hormón en þau má skilgreina sem lífræn boðefni sem berast með blóðrásinni um líkamann. Geislun innkirtla getur valdið truflun á eðlilegu hormónaflæði strax eða síðar. Geislameðferð á heila er algengasta orsök truflana á starfsemi innkirtla þar sem heiladingulssvæðið verður oft fyrir áhrifum geislanna en heiladingull seytir hvorki meira né minna en sjö hormónum, þar af fjórum stýrihormónum. Vaxtarhormón myndast í heiladingli okkar alla ævi og ef hann verður fyrir truflun af geislum hægir á vexti og einnig getur það leitt af sér brengluð efnaskipti í líkamanum. Með því að bregðast fljótt og vel við er hægt að koma að mestu leyti í veg fyrir alvarlegar afleiðingar með því að gefa vaxtarhormón og er því sprautað undir húð. Meðferðin varir þangað til barnið er fullvaxið

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

en þaðan í frá eru gefnir litlir skammtar. Vaxtarhormónsmeðferð eykur ekki líkur á að sjúkdómurinn taki sig upp aftur. Aukinni geislun fylgir aukin hætta á víðtækari truflun á starfsemi heiladinguls. Hún getur leitt til þess að skjaldkirtill, nýrnahettur og kynkirtlar starfi ekki eðlilega og myndi ekki þau hormón sem er hlutverk þeirra. Þetta er hægt að lagfæra með hormónatöflum. Eftir skurðaðgerð, þar sem þurft hefur að rjúfa tengslin milli undirstúku og heiladinguls, verður að bregðast við með inngjöf nokkurra hormóna. Geislun á aðra líkamshluta getur valdið skaða og eru skjaldkirtill, eggjastokkar og eistu í mestri hættu á að skaðast. Vegna þess hve skjaldkirtillinn er næmur fyrir geislum getur hann skaðast þótt verið sé að geisla höfuð, efri hluta hryggjar eða hálskirtla. Þar sem þessi áhrif eru ekki augljós er nauðsynlegt að fylgjast vel með starfsemi skjaldkirtils þegar áðurnefnd svæði hafa verið geisluð. Geislun á allan líkamann fyrir beinmergsskipti getur leitt til hormónatruflana með tímanum og veltur það á geislamagni hvers eðlis þær eru. Lyfjameðferð ein og sér veldur yfirleitt ekki hormónaskorti. Ef notaðir eru stórir skammtar sumra flokka krabbameinslyfja (t.d. Cyklofosfamid, Ifosfamid og Busulfan) geta þeir valdið ófrjósemi, einkum hjá drengjum. Kynþroski verður þó langoftast eðlilegur.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

gsleg áhrif

Tauga- og sálféla

Tennur og munnvatnskirtlar

, Sjón og heyrn nám Vöðvar

Hjarta og æðar

Innkirtlar

Nýru Frjósemi

Bein og liðamót

Annað mein krabba

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

Á H RI F Á FR J ÓS E MI

Hörð krabbameinslyfjameðferð og geislun á eggjastokka og eistu eykur hættu á ófrjósemi. Hætta á ófrjósemi er meiri hjá drengjum en stúlkum og geta fremur litlir geislaskammtar (undir 10 Gy = SI mælieining fyrir geislaskammt) valdið henni. Stærri skammtar geta einnig haft áhrif á myndun kynhormóna. Eggjastokkarnir þola geislun betur en hætta er á að tíðahvörf byrji snemma. Við 20 Gy geislun er hætta á ófrjósemi. Hættan á ófrjósemi fer talsvert eftir tegund lyfja. Þar sem lyfjablöndur eru bæði margar og margvíslegar hefur reynst erfitt að átta sig nákvæmlega á hvaða áhrif hver og ein hefur á frjósemi. Til að auka líkurnar á að börn, sem fá krabbamein, geti sjálf orðið foreldrar er sá möguleiki til að frysta sæði drengja á kynþroskaaldri og egg stúlkna. Ef geisla þarf mjaðmagrind stúlkna er hægt með lítilsháttar aðgerð að færa eggjastokkana frá geislasvæðinu. Nú er verið að rannsaka og þróa aðferðir til að frysta eggfrumur og sæðisfrumur hjá börnum jafnvel áður en þau verða kynþroska en þær rannsóknir eru enn ekki langt komnar. Stundum er svo mikilvægt að byrja meðferð við krabbameini að ekki gefst tími til að hugsa um frjósemisþáttinn. Faraldsfræðilegar rannsóknir hafa sýnt að fólk, sem fengið hefur krabbameinslyfjameðferð í æsku, er ekki í meiri hættu en aðrir að eignast börn með fæðingargalla eða þroskavandamál. Hins vegar getur hætta á fæðingargöllum aukist vegna lyfjameðferðar snemma á meðgöngu.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

Á H RI F Á N Á M S G E TU, S J Ó N O G H E Y RN

Geislameðferð á miðtaugakerfi getur haft skaðleg áhrif á vitsmunalega þætti eins og minni, einbeitingu, athyglisgáfu og eftirtekt, sem eru grundvallarforsendur náms. Algengt er að þessu fylgi erfiðleikar við lausn verkefna og aukin andleg þreyta. Þetta leiðir til þess að viðkomandi getur ekki haldið í við jafnaldra sína í námi. Þessar síðbúnu afleiðingar eru háðar aldri, hvaða svæði heilans er geislað og geislamagninu. Börn yngri en þriggja ára eiga mjög á hættu að verða fyrir skaða vegna geislunar. Á aldursbilinu þriggja til sjö ára minnkar hættan og verður enn minni eftir það. Algengt er að æxli í heila eða skurðaðgerð skilji eftir sig varanlegar afleiðingar, svo sem þróttleysi, truflun á jafnvægi eða sjóntruflanir. Geislameðferð á auga getur valdið skemmdum á augasteini sem er mjög viðkvæmur fyrir geislum. Lítill skammtur getur valdið starblindu en hana er hægt að lækna með minniháttar aðgerð. Æxli í sjónbrautum getur skert sjón hvort sem um geislun er að ræða eða ekki. Lyfið Cisplatin veldur næstum alltaf skertri getu til að nema hátíðnihljóð en það kemur sjaldan að sök í daglegu lífi. Varanlegur skaði kemur yfirleitt í ljós strax að meðferð lokinni. Geislun á æxli í höfði getur haft áhrif á heyrn. Það á sérstaklega við um æxli í litla heila þar sem heyrnartaugin liggur þar nálægt. Það er mikilvægt að fylgjast með heyrn því að í sumum tilfellum getur heyrnarskaði komið fram mörgum árum eftir að meðferð lýkur.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

Á H RI F Á VÖ ÐVA , B EIN O G LI Ð I

Áhrif á þessi líffærakerfi koma venjulega í ljós strax eftir skurðaðgerð eða geislameðferð. Ung börn verða fremur fyrir þessum skaða en þau sem eldri eru. Mestu afleiðingarnar verða ef liðir eða vaxtarlínur eru geisluð. Afleiðingar geislunar geta þó farið leynt og koma stundum ekki fram fyrr en á kynþroskaaldri þegar börn taka hratt út vöxt og þá fylgja svæðin, sem geisluð voru, öðrum vexti ekki eftir og hætta verður á ósamræmi í vexti. Óreglulegur andlitsvöxtur hefur bæði áhrif á útlit og ýmsa starfsemi. Í mörgum tilvikum er hægt að lagfæra vandamál af þessum toga með lýta- eða bæklunaraðgerð. Á H RI F Á Æ ÐA R O G H JA R TA

Anthracyklin lyf, t.d. Doxorúbicin og Daunorubicin, geta haft áhrif á hjartað. Ef gefnir eru minni heildarskammtar en 250 mg/ m² er lítil hætta á langtíma afleiðingum. Hættan eykst hins vegar ef geislað er á brjósthol jafnhliða lyfjagjöf og minni lyfjaskammtar geta haft slæm áhrif ef barnið er með hjartasjúkdóm fyrir. Geislameðferð getur ein og sér leitt til síðbúinna afleiðinga á hjarta og æðar. Einnig er nauðsynlegt að hafa í huga að hjartaskemmd getur komið í ljós mörgum árum eftir að meðferð lýkur og getur það haft veruleg áhrif á starfsemi hjartans. Dæmi eru um að hjartabilun hafi komið í ljós á meðgöngu.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

Á H RI F Á N Ý RU

Mörg lyf geta haft áhrif á nýrnastarfsemi, sérstaklega Ifosfamid og Cisplatin. Auðvelt er að fylgjast með starfsemi nýrna meðan á meðferð stendur og haga henni í samræmi við ástand þeirra. Að meðferð lokinni getur skert starfsemi nýrna gengið til baka að hluta en dæmi eru um varanlega nýrnabilun og minni líkamsvöxt. Ef fjarlægja þarf nýra með skurðaðgerð hefur það engin áhrif á daglegt líf svo framarlega sem heilbrigða nýrað starfar eðlilega. Geislun á nýru getur einnig valdið síðbúnum afleiðingum.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

Á H RI F Á T E N N U R O G M U N N VATN SKIR T L A

Bæði lyfjameðferð og geislun veldur tjóni á tönnum og rótum þeirra. Lyfjameðferð veldur oft lystarleysi, bólgu í munni og hálsi og sýkingum, auk þess sem sýklalyfjameðferð getur haft áhrif á gerlaflóruna og leitt til aukinna tannskemmda. Reynslan sýnir að með því að fylgjast vel með þessum þáttum er hægt að koma í veg fyrir tannskemmdir. Geislun á munn og munnvatnskirtla leiðir til varanlegrar minnkunnar á framleiðslu munnvatns. Það getur einnig haft áhrif á tannheilsu og þarf að fylgjast með því. H Æ T TA Á K R A B BA M EINI SÍ ÐA R Á Æ VIN NI

Þeim hópi einstaklinga, sem fengið hefur krabbamein á barnsaldri, er örlítið hættara en öðrum við að fá krabbamein síðar á ævinni. Áhætta hvers einstaklings um sig er hins vegar mjög lítil. Sumt fólk er með meðfædda tilhneigingu til að mynda æxli en í öðrum tilvikum getur mein verið afleiðing lyfjagjafar og geislunar. Sum meðferðarúrræði auka svo mjög hættuna á öðru meini síðar að ástæða er að fylgjast með því sérstaklega. Þetta á til dæmis við um Hodgkins eitilfrumukrabbamein þar sem geislun á brjósthol getur valdið aukinni hættu á brjóstakrabbameini. SÁ L F É L AG S L EG Á H RI F

Við krabbmeinsgreiningu breytist fjölskyldulífið og það að hafa lifað í skugga lífshættulegs sjúkdóms hefur oft áhrif á líf fólks mjög lengi. Vegna veikindanna hafa fleiri fullorðnir áhrif á líf barnsins en foreldrarnir, þar á meðal starfsfólk spítalanna. Sálfélagslegar aðstæður breytast. Samskipti á leikskóla og við jafnaldra og vini verða ekki söm og áður og meira er um fjarvistir frá námi þegar skólaganga er hafin. Hvaða áhrif hefur þetta á sjálfsmat, náin samskipti, lífshorfur, markmið og hamingju?

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

Langtíma sálfélagsleg áhrif geta verið bæði góð og slæm og fara mikið eftir þeim varanlegu síðbúnu afleiðingum sem hljótast af sjúkdómnum og meðferð hans. Hvernig fólk tekst á við vandann er einstaklingsbundið og oftast háð upplagi hvers og eins og því hversu alvarleg vandamálin eru. Það er mikill munur á að fást við dulda erfiðleika en sýnileg vandamál. Þó að breyting á hormónastarfsemi sé alvarlegri en að missa hárið tímabundið, getur sjúklingurinn átt erfiðara með að sætta sig við hármissinn og sjáanleg ör á líkamanum. Þó að margir líti svo á að ófrjósemi sé eitt það versta sem fyrir getur komið, skiptir það engu máli fyrir þá sem ætla sér ekki að eignast börn. Fyrir utan eigin getu til að lifa við breyttar aðstæður skiptir margt annað einnig máli. Möguleikar til aðlögunar aukast við: - skilning á sjúkdómnum og meðferð, - þekkingu á hvernig hægt er að draga úr hættu á síðbúnum afleiðingum og - vitneskju um þann stuðning sem er í boði í þjóðfélaginu. Börn eldast og þroskast og ef síðbúnar afleiðingar eru ekki mjög alvarlegar geta þau lifað jafn eðlilegu lífi og hver annar. Margar rannsóknir sýna þó að þessum börnum finnst þau ekki eins og jafnaldrar sínir. Vegna reynslu sinnar finnst þeim þau vera þroskaðri en félagarnir og margir líta svo á að það sé jákvætt. Mest hætta er á sálfélagslegum afleiðingum eftir meðferð við heilaæxlum. Nánar er fjallað um þær í öðrum bæklingi.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

FR A M TÍ ÐA RV E R K E FNI

Þegar síðbúnar afleiðingar koma í ljós eru þær yfirleitt afleiðing meðferðar sem fór fram 5-30 árum fyrr. Breytt meðferð og lengri eftirfylgni veitir nýjar upplýsingar um áhættu og ávinning af núverandi meðferð. Eitt af helstu verkefnum barnakrabbameinslækninga er að skipuleggja langtíma eftirlit eftir meðferð og öðlast við það reynslu til hagsbóta fyrir alla. Það er því mikilvægt að halda tengsl við þá sem læknast með því að kalla þá í eftirlit og taka þátt í rannsóknum. Með reglubundnu eftirliti er unnt að finna fljótt og meðhöndla vandamál sem ekki var vitað um áður. Einnig nýtast þessar upplýsingar þegar verið er að þróa nýja meðferð og alltaf þarf að hafa í huga líkurnar á síðbúnum afleiðingum en jafnframt að reyna að tryggja að líkur á endurkomu sjúkdómsins sé sem minnstar.

S T Y R K TA R F É L AG K R A B B A M E I N S S J Ú K R A B A R N A

Þessi bæklingur er úr útgáfuröð sem Barncancerfonden í Svíþjóð gefur út. Hann er saminn af fólki sem í starfi sínu hefur mikla reynslu af krabbameini í börnum og meðferð þess.